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病历是医疗活动 的记录,也是一种重要法律证据,医患纠纷常有出现,病历 的作用就越大。因此,梳理病历 的书写规范,夯实病历质量基础,对 于医护人员来说,必须予以重视。为帮助医护人员快速掌握《病历书写基本规范》,总结为以下七要素。

一、精辟、正确地表达主诉

主诉是患者就诊时 的主要症状或体征 和发病期限,期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前,发病时限在后,通过主诉可引导医生对疾病 的诊断思路。主诉时间与现病史时间一致,第一诊断要与主诉相符合,特殊病人可用诊断式体检做主诉。

二、现病史

现病史是指患者本次疾病 的发生、演变、诊疗等方面 的详细情况,应当按时间顺序书写,内容包括发病 的主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况 的变化,以及与鉴别诊断有关 的阳性或阴性资料等。

过去史不能遗漏,重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。体检要认真仔细进行,按诊断学入院记录 的要求书写好,重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小 和巩膜是否黄染、角膜反射如何等,颈抵抗感是否有,颈静脉是否充盈,双肺是否有啰音,心脏是否有各种杂音及其传导,胸部叩诊是否有实变,腹部 的望、触、叩、听检查情况,重点是肠鸣音 和移动性浊音,腹壁是否有压痛 和反跳痛,是否有触及肿块。

病理反射 的检查。如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择,反对大检查,也反对无检查,总之是要选择有助 于疾病诊断 和鉴别诊断 的检查。

三、病程记录

病程记录是病人入院 的治疗转归 和病情变化 的记录,重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间 的确定 和治疗经过 和转归。首次病志应由当班医生书写,病志能反映医生 的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与,不能只有一人参与。

即使医生是主治医生也不能这样,对防患医疗纠纷有好处。重要药物 的更改,如抗生素、强心药、降压药、升压药等。各种辅助检查结果在当天病志中要有记录,腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门 的记录,外科病人要体现手术 的指征 和手术时间,争取时间就是生命。术前讨论 和手术记录都要按卫生部要求书写完成。要重视会诊医生 的意见,会诊单要有具体会诊时间。要重视手术主刀写手术记录。请 和饨淌谑质跻惨鬃允樾从泄匾搅莆氖,如写手术记录 和会诊单等。

四、诊断

诊断要按医学院校 的教材诊断标准 和鉴别诊断进行,要重视第一诊断 和重要并发症 的书写。各种症状不能写成第一诊断,如肾绞痛、急性尿潴留,第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。死亡病人 的第一诊断应是死亡 的主要疾病所致。修改或补充诊断要写入入院记录 和病志中。

五、医嘱

医嘱要有针对性,如诊断冠心病并发肺部感染 的病人要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。这点往往在临床中有所忽视 的产生了不应有 的后果。医嘱要与诊断相符合。长期医嘱 和临时医嘱应由当班医生书写。

六、关键 的变化 和措施要交代清楚

大型抢救要有专门记录,病人死亡时要有心电图记录。要认真确实观察病情变化,抢救要及时,抢救时间要准确到几点几分。抢救措施要得力,记录要体现科室 的力量 和人员参与,使病人及家属满意。

七、其它

（1）入院后 的各种告之书要按时、准确、完全。这是防止各种医疗纠纷 的重要一环。

（2）死亡讨论记录要认真讨论 和书写。对这点不能走过场,只有这样才能吸取经验教训,求得不断提高,特别是对死因要认真分析,科主任要听取各级医生 的意见。讨论7天内完成,并有科主任审查 和签字。

（3）出院医嘱要具体,不能笼统写,如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类 的空洞语言,应该有药物 的名称、数量、用法、时间,出院后什么时间来院化疗或伤口拆线等。如果没写就有可能会产生医患纠纷。

（4）任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录,即使是主治医生、副主任医生管 的病人或住院时间只有几天 的病人。

（5）病历vwin·德赢(中国) - 官方网站要严格按卫生部 的要求书写,项目要填写完整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒 的外部因素,医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、 年龄、职业等。出院记录 和病历vwin·德赢(中国) - 官方网站 的诊断要一致,转归要真实。

（6）各种签名不能别人代写,要医生本人签字。

（7）各种修改要按卫计委要求修改,不能采用擦、挖等手段。

总之要严格按照卫计委 的《病历书写基本规范》要求,按时、按内容、按质、按人完成,书写好病历,确保医疗安全 和医疗质量。